Von der Zentralen Notaufnahme zum Integrierten Notfallzentrum

Der Referentenentwurf zur Reform der Notfallversorgung liegt vor. Das Gesetz soll bis Ende 2020 verabschiedet werden. Auch wenn noch nicht alle Details feststehen und der G-BA konkrete Vorgaben für die Ausgestaltung, insbesondere die personelle und apparative Ausstattung, definieren muss, macht es Sinn, sich auf die Einführung der Integrierten Notfallzentren vorzubereiten.

Wir bieten Ihnen umfassende Unterstützung bei allen Projekten zur Optimierung der Zentralen Notaufnahme und auf dem Weg von der Zentralen Notaufnahme zum integrierten Notfallzentrum

Reform der Notfallversorgung: Integrierte Notfallzentren

Was ist geplant? Nachfolgend einige Passagen aus dem Referentenentwurf des Bundesgesundheitsministeriums (Version 16.12.19):

„Als zentrale, jederzeit zugängliche Einrichtungen der medizinischen Notfallversorgung werden INZ an dafür geeigneten Krankenhausstandorten derart eingerichtet, dass sie von den Patientinnen und Patienten als erste Anlaufstelle im Notfall wahrgenommen werden. INZ leisten eine qualifizierte und standardisierte Ersteinschätzung des Versorgungsbedarfs und erbringen die aus medizinischer Sicht unmittelbar erforderliche notdienstliche Versorgung oder veranlassen eine stationäre Versorgung. INZ werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenhäusern gemeinsam unter fachlicher Leitung der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung betrieben.“

Hier einige (von vielen) Knackpunkte:

  • INZ werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenhäusern gemeinsam unter fachlicher Leitung der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung betrieben. Die Kassenärztlichen Vereinigungen stellen die notdienstliche Versorgung durch den Betrieb von integrierten Notfallzentren nach § 123 sowie durch einen telemedizinischen und einen aufsuchenden Bereitschaftsdienst sicher.
  • Besteht bei einer Rettungsfahrt noch keine eindeutige Indikation für eine stationäre Aufnahme, ist grundsätzlich das nächstgelegene integrierte Notfallzentrum anzufahren.
  • „Ist eine stationäre Aufnahme absehbar, sind grundsätzlich nur solche Krankenhäuser anzufahren, die die Anforderungen des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses für >…Notfallversorgung…< erfüllen.
  • Die Vergütung der in einem Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen nach § 76 Absatz 1 Satz 2 ist um einen Abschlag von 50 Prozent zu kürzen, wenn an diesem Krankenhaus keinStandort eines integrierten Notfallzentrums … festgelegt worden ist oder eine Kooperation nach § 75 Absatz 1b Satz 2 … nicht vorliegt.“
  • Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt … Richtlinien … in welchen Fällen … aus Gründen der zielgerichteten Behandlung ein spezialisiertes Krankenhaus angefahren werden soll.

Weniger INZ als bestehende G-BA konforme ZNA? Wie realistisch ist die im Referentenentwurf geplante Konzentration der Notfallversorgung?

„Da nicht alle Krankenhäuser, die am Notfallstufensystem für die stationäre Versorgung teilnehmen, ein INZ erhalten können, sollten insbesondere jene ausgewählt werden, welche die Anforderungen der erweiterten oder umfassenden Stufe der Notfallversorgung erfüllen.“

„Der erweiterte Landesausschuss trifft gemäß Absatz 2 Satz 2 seine Auswahlentscheidung nach den Planungsvorgaben des G-BA. Die Planungsvorgaben sollen insbesondere den Versorgungsbedarf der Bevölkerung im Sinne des Zugangs zur Versorgung sowie vorhandene
Versorgungsstrukturen berücksichtigen und eine länderübergreifende Betrachtung einbeziehen. Der Zugang ist primär nach den Kriterien der Erreichbarkeit, Betroffenheit und der Versorgungsdichte zu definieren. Die Erreichbarkeit ist geprägt durch die Entfernung zu einem Standort und die benötigte Zeit zur Überbrückung dieser Entfernung. Der G-BA bestimmt Erreichbarkeitsrichtwerte unter Berücksichtigung der PKW-Fahrtzeit in Minuten, innerhalb der die Bevölkerung ein INZ potenziell erreichen soll. Die Erreichbarkeitsrichtwerte sollen bevölkerungsseitig einen zeitlich zumutbaren Zugang zur Versorgung insbesondere auch in strukturschwachen und ländlichen Gebieten gewährleisten. In Anlehnung an die Regelungen des Beschlusses zur Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen gemäß § 136c Absatz 3 macht der G-BA auch Vorgaben für ein Betroffenheitsmaß. Dieses gibt an, für wie viele Einwohnerinnen und Einwohner im räumlichen Einzugsgebiet eines INZ eine
längere Anfahrt zu einem INZ als die generell vorgegebenen PKW-Fahrzeiten in Minuten zumutbar ist. Mit dem Betroffenheitsmaß wird klargestellt, dass für eine kleine Anzahl von Einwohnerinnen und Einwohnern längere Anfahrtswege als die grundsätzlich festgelegten
Erreichbarkeitswerte tolerierbar sind. Gleichzeitig legt der G-BA eine Versorgungsdichte fest, die klarstellt, wie viele Einwohnerinnen und Einwohner in einem räumlichen Einzugsgebiet durch ein INZ versorgt werden sollen. Die Relation dient als Richtwert zur Bestimmung
der notwendigen INZ unter Berücksichtigung der Bevölkerungsanzahl.“

(Referentenentwurf, Stand 8.1.2020, S.39f)

Ressourcenallokation bei Einführung Integrierter Notfallzentren – Klinik-Konzentration als hidden agenda?

Die Restrukturierung der Notfallversorgung soll zu einer Bündelung der ambulanten Versorgung von Notfallpatienten führen und gleichzeitig das bestehende System der Sektorentrennung zwischen dem kassenärztlichen und dem stationären Sektor erhalten, bzw. sogar noch konsequenter umsetzen. Dieses System wird bislang nämlich dadurch unterlaufen, dass ambulante Notfallpatienten auch dann eine Notaufnahme – also ein Krankenhaus – aufsuchen, wenn eine Behandlung durch Vertragsärzte ausreichen würde.

Mit der Einführung integrierter Notfallzentren wird erreicht, dass alle Patienten, die ambulant versorgt werden können, stets dem kassenärztlichen Bereich zugeführt werden.

Im Referentenentwurf fällt jedoch auf, dass gleichzeitig eine Reduktion der Anzahl von Anlaufstellen für ambulante Notfälle vorgesehen ist. Die Anzahl der integrierten Notfallzentren soll nämlich deutlich geringer sein, als die Anzahl der bestehenden G-BA konformen Zentralen Notaufnahmen.

Der Plan zur Restrukturierung der Notfallversorgung scheint also eine „hidden agenda“ zu haben, nämlich die Reduktion der Anzahl deutsche Kliniken, wie sie etwa in der bekannten Bertelsmann Studie gefordert wird.

Nun kann man schon über das Ausmaß an Zentralisierung, das im o.g. Bertelsmann Konzept vorgesehen ist, diskutieren: dort sollen ja nicht nur jene Kleinkliniken geschlossen werden, welche nicht mehr in der Lage sind einen modernen Qualitätsstandard zu bieten… Was aber sicher nicht funktioniert, ist, die Konzentration von Kliniken durch die Hintertür einzuführen, bevor die notwendigen Ressourcen auch an den jeweiligen zentralen Stellen vorhenden sind. Bestehende Kliniken nun zu überfordern, in dem man die Anzahl der ZNAn, in denen ambulante und (hinsichtlich ihres Versorgungsstatus) unklaren Patienten, versorgt werden, reduziert und diese Patienten in einem INZ zusammenzieht, bevor die erforderlichen Strukturen hierfür geschaffen sind, erscheint uns keine gute Idee.

Die Frage ist: welche Ressourcen braucht ein INZ in Abhängigkeit davon, welche bestehenden ZNA im Umfeld keinen INZ Status erhalten?

Betrachten wir dazu als Ausgangspunkt eine Situation, in der drei zentrale Notaufnahmen der G-BA Stufen 1 bzw. 3 betrieben werden. In unserem Beispiel nur eine dieser ZNAn in ein INZ umgewandelt werden soll.

Aus präklinischer Sicht lassen sich die Patienten in drei Gruppen teilen:

  1. Patienten, die eindeutig stationär versorgt werden müssen (offene Unterschenkelfraktur)
  2. Patienten, bei denen es unklar ist, ob eine stationäre Behandlung erforderlich sein wird (unklarer Unterbauchschmerz)
  3. Patienten, die mit höchster Wahrscheinlichkeit nur eine ambulante Behandlung benötigen (Panaritium)
ambulante-unklare-stationäre-Patienten-in-der-aktuellen-Notfallversorgung_Mueller und Mooseder Unternehmensberatung
Ambulante – unklare – stationäre Patienten in der gegenwärtigen Notfallversorgung

Wir gehen davon aus, dass Patienten der Gruppe 1 (eindeutig stationär) weiterhin in den bestehenden zentralen Notaufnahmen versorgt werden und vom Rettungsdienst dorthin verbracht werden können.

Patienten der Gruppe 2 („noch keine eindeutige Indikation für eine stationäre Aufnahme„) dürfen vom Rettungsdienst ausschließlich in ein integriertes Notfallzentrum gefahren werden.

Bei Patienten der Gruppe 3, bislang häufig Selbsteinweiser, besteht die Hoffnung, dass das gemeinsame Notfallleitsystem dazu in der Lage ist, einen erheblichen Teil dieser Patienten auf Terminsprechstunden bei niedergelassenen Ärzten zu verweisen. Aber schon unser Beispiel mit dem Panaritium zeigt, dass dies nur bei einer kleinen Zahl von Fällen möglich sein wird, da das Risiko zu hoch ist , dass ein Patient, der nur telefonisch befragt wird, bis zum Erreichen der Terminsprechstunde eine Komplikation entwickelt (in diesem Fall eine Lymphangitis oder sogar Sepsis). Zumindest, solange man nicht auf die Idee kommt, man könne die Verantwortung für dieses Risiko dem Software-Algorithmus, bzw. gar einer zukünftigen KI überlassen.

Die Einrichtung von INZ ohne umfangreiche Anpassungsmaßnahmen überfordert die Kapazitäten der INZ-Häuser

Was geschieht nun, wenn alle Patienten, ohne eindeutige Indikation für eine stationäre Aufnahme sowie alle Patienten, die nicht einer niedergelassenen Praxis zu deren Sprechzeiten zugewiesen können, entsprechend der im Referentenentwurf vorgesehenen Regelung einem Integrierten Notfallzentrum zugeführt werden?

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Ressourcenverschiebung (Personal, Räume) bei Einrichtung eines zentralen Integrierten Notfallzentrums im Umfeld von Krankenhäuser/Notaufnahmen ohne INZ

Die grafische Darstellung zeigt anschaulich, dass folgende Effekte zu erwarten sind:

  • Die Anzahl der im Ambulantorium des INZ zu versorgenden Patienten wird deutlich größer sein, als die Zahl ambulanter Versorgungungen in der bisher bestehenden ZNA.
  • Es ist außerdem zu erwarten, dass auch die Anzahl der stationären Patienten in der INZ-ZNA wesentlich steigen wird, da ein Teil der Patienten „ohne eindeutige Indikation zur stationären Aufnahme“ am gemeinsamen Tresen in den ZNA-Bereich verwiesen wird.
  • Damit steigt die Anzahl Patienten, die aus der INZ-ZNA in ein Krankenhausbett verlegt werden müssen. Da das INZ-Krankenhaus zum Zeitpunkt der Aufnahme des INZ Betriebs ja nicht plötzlich über deutlich mehr Betten verfügt, müssen diese Patienten mit dem Rettungsdienst in die Häuser verlegt werden, deren ZNAn nicht in ein INZ umgewandelt wurden. Eine hohe Zahl von Sekundärtransporten würde den Rettungsdienst zusätzlich belasten.
  • Darüber hinaus benötigt diese höhere Anzahl von Patienten der INZ-ZNA auch eine entsprechend höhere Zahl von Leistungen der Radiologie, sowie Laborleistungen. Auch hier ist festzustellen, dass diese zusätzlichen Ressourcen im zukünftigen INZ Haus primär gar nicht vorhanden sind (MRT, CT, Notfalllabor).

Wer versorgt die höhere Anzahl von Patienten am Standort des INZ?

Es ist offensichtlich, dass die Personalressourcen der KVen – zumindest, wenn man Mindeststandards an die Qualifikation für die Notfallversorgung angelegt – nicht ausreichen, um das Ambulatorium an 365 Tagen rund um die Uhr zu betreiben. Dies ist ja auch einer der Gründe dafür, dass eine geringere Anzahl von INZ angestrebt wird: eine rund-um-die-Uhr-Versorgung ist sehr personalintensiv. Es ist absehbar, dass auch Ärzte aus dem Krankenhaus im Ambulatorium des INZ tätig werden müssen, welches aber in der Verantwortung der KV betrieben werden soll. Hier müsste zunächst einmal die rechtliche Grundlage dafür geschaffen werden, die Assistenzärzte (die in der Regel einen Weiterbildungsvertrag haben) zur Arbeit im KV-Ambulatorium abzustellen, von der Frage der Motivation der betroffenen Ärzte*innen einmal abgesehen.

Im stationären Zweig des INZ, also im ZNA-Bereich, entfällt ein großer Teil der ambulanten Versorgungen, während die Anzahl zusätzlicher stationärer Patienten in eine nur schwer einzuschätzenden Ausmaß ansteigt. Es ist also nicht ohne weiteres davon auszugehen, dass durch den Wegfall der ambulanten Patienten aus dem ZNA-Bereich des INZ, automatisch die Kapazitäten für die ärztliche und pflegerische Versorgung des Ambulatoriums generiert werden können. Dessen Besetzung ist also weder durch die KV, noch durch die Personalkapazitäten des INZ-Hauses ausreichend sichergestellt.

Gleichzeitig werden Personalkapazitäten in den Häusern frei, deren ZNA nicht in ein INZ umgewandelt wurde. Es ist jedoch kaum anzunehmen, dass die in den jeweiligen Häusern angestellten Weiterbildungsassistenten bereit sein werden, Dienste im Ambulatorium eines INZ zu übernehmen (welches im übrigen auch räumlich weiter von der eigenen Arbeitsstelle entfernt sein kann). In Klinik-Verbänden mag dies vertraglich sogar noch realisierbar erscheinen, bei verschiedenen Arbeitgebern dürfte das eher schwierig werden.

Letztlich bedeuten all die genannten Punkte, dass eine Konzentration der Notfallversorgung in wenigen integrierten Notfallzentren erst dann möglich ist, wenn lokal die entsprechenden Ressourcen geschaffen worden sind und ein entsprechendes Konzept für die personelle und qualifikationsgerechte Besetzung vorhanden ist – und nicht vorher.

Berechnungsmodell ermöglicht Folgenabschätzung für verschiedene Szenarien einer Zentralisierung der Notfallversorgung

Wir haben hierzu ein „semiquantatives“ Berechnungsmodell entwickelt, mit dem sich darstellen lässt, welche Auswirkungen sich a) für die Häuser ergeben, deren ZNA kein INZ wird und b) für die Häuser, die ein INZ einrichten müssen. Mit unserem Berechnungsmodell lassen sich die Veränderungen des Personalbedarfs im Bereich Pflege, Ärzte, Administration, sowie der veränderte Raum- und Bettenbedarf abschätzen. Warum nur abschätzen? Es gibt schlichtweg keine belastbaren Daten dafür, welcher Anteil der Patienten vom gemeinsamen Notfallleitsystem als eindeutig stationär oder eindeutig ambulant qualifiziert werden wird und welcher Anteil der eindeutig ambulanten Patienten tatsächlich in Terminsprechstunden verwiesen werden kann. Diese Werte sind jedoch entscheidend dafür, welcher Anteil der Patienten letztlich in den verschiedenen INZ ankommt.

Dennoch ermöglichen unsere Berechnungen die Einschätzung realistischen Größenordnungen und ermöglichen damit auch Szenarien-Rechnungen (z.B. Anzahl und Patientenaufkommen der Notaufnahmen ohne INZ, die einem Integrierten Notfallzentrum benachbart sind).

Wir bieten Kliniken an, eine Modellrechnung für Ihre Situation mit den entsprechend spezifizierten Einschätzungen durchzuführen. Die Modellrechnung zeigt auf, in welchem Umfang zusätzliche Ressourcen personeller und räumlicher Art erforderlich sind, um ein INZ zu betreiben (in Abhängigkeit von der Anzahl der Häuser ohne INZ im Einzugsgebiet). Umgekehrt können wir für jede Klinik zeigen, inwieweit der Verlust der ambulanten Versorgung tatsächlich zu Personalüberhängen führen würde (die meist wesentlich geringer ausfallen dürften, als man zunächst erwartet).

Bitte sprechen Sie uns an, wenn Sie eine solche Szenarien-Berechnung mit unserer Unterstützung durchführen möchten. Der Aufwand für diese Berechnungen beträgt mindestens einen Tag Vorbereitung und einen Workshoptag vor Ort.

Wenn einmal eine Einschätzung des Patientenaufkommens bzw. der zu erwartenden Fallzahlen ambulant und stationär vorliegt, können wir mit unserem Tool zur Personalplanung in Notaufnahmen konkrete Dienstzeiten, Besetzungstärken je Dienst und damit den Personalbedarf planen. Dies funktioniert für alle Berufsgruppen: Ärztliches Notaufnahme/INZ-Kernteam, Rotationsassistenten, KV-Ärzte, Pflegepersonal und administratives Personal. Auch wenn das INZ noch gar nicht existiert, können wir auf Basis typischer Tages- und -Wochenverlaufkurven bereits mögliche Dienstzeiten und Besetzungsstärken für Ambulatorium und ZNA-Bereich definieren (die dann im laufenden Betrieb weiter angepasst werden können). Details zu unserem Personalplanungs-Konzept für Zentrale Notaufnahmen finden Sie hier.

Strukturen und Prozesse bei der Einführung von Integrierten Notfallzentren

Wir gehen heute davon aus, dass die Kinderkrankheiten des bisherigen Referentenentwurfs noch ausgeheilt werden und die geplanten INZ damit realisiert werden können. Aber auch für den Fall, dass man von der geplanten Konzentration absieht und in der überwiegenden Zahl der bestehenden, G-BA konformen ZNA ein INZ einrichtet, sind jede Menge Herausforderungen absehbar:

  • Was bedeutet „unter fachlicher Leitung der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung“ im konkreten Alltag der ZNA (als stationär orientiertem Bereich des INZ)?
  • Wie erfolgt die Bereitstellung des ärztlichen Personals für die ambulante Versorgung? Hier wird vor allem die Konkretisierung des G-BA bzgl. der fachlichen und personellen Anforderungen an die „ambulante Seite“ des INZ interessant.
  • Wie soll die bauliche Umgestaltung für die Einrichtung des INZ aussehen?
  • Wie sehen die Prozesse aus? Welchen Zugang haben die Vertragsärzte zu den diagnostischen Einrichtung des Krankenhauses?
  • Wie kommen die Krankenhäuser an Patienten, die kein INZ betreiben dürfen (ohne interessengeleitete Vorauswahl durch INZ-Häuser)?

Die fachliche Leitung von Integrierten Notfallzentren

Wer die fachliche Leitung eines INZ hat, ist für die medizinischen Prozesse und Ergebnisse verantwortlich. Dies erfordert eine hohe Qualifikation und extrem viel klinische Erfahrung in der Notfallmedizin. Fachliche Leitung kann nicht pro forma erfolgen, sie muss mit einer Führungsfunktion einhergehen. Wir bemühen uns in unserer Projekten um Themen wie SOPs und SLAs, die zwischen klinischen Abteilungen und ZNA vereinbart und mit Feedback-Verfahren nachgehalten werden, die in einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess münden. Die fachliche Ausrichtung der ZNA mit allen Stakeholdern der eigenen Klinik auf Kurs zu halten, ist eine Daueraufgabe der ärztlichen ZNA-Leiter. Hinzu kommt die Führung des eigenen Teams, die Aus- und Weiterbildung der Assitenzärzte*innen und der Dialog zwischen den Berufsgruppen.

Häuser, die Chefärzte*innen für die Leitung der Notaufnahme suchen, tun sich oft schwer, geeignete Persönlichkeiten zu finden. Wir fragen uns, wie die KVen diese Funktionen aus den Reihen niedergelassener Ärzte*innen besetzen wollen. So betrachtet, ist es naheliegend, dass die ärztlichen Leiter*innen (Chefärztinnen / Chefärzte) der ZNAn werden diese Aufgabe im Auftrag der KVen übernehmen werden – wenn die INZ ein Erfolgsmodell werden sollen.

Wie kann der „gemeinsame Tresen“ funktionieren?

Es ist kaum anzunehmen, dass der „gemeinsame Tresen“ parallel mit einem Vertragsarzt und einem Krankenhausarzt besetzt sein wird, die Hand in Hand über die Zuordnung des Patienten entscheiden. Realistisch ist, dass nichtärztliches Personal (wie bisher) die Ersteinschätzung übernimmt.

Bereits mit dem BGA-Beschluss von 2018 wurde die Ersteinschätzung in den meisten Notaufnahmen umgesetzt. Dabei galt und gilt, dass durch nichtärztliches Personal kein Patient abgewiesen werden kann, solange der Gesetzgeber nicht klipp und klar sagt, dass bei einer Fehleinschätzung weder das Notfallzentrum, noch dessen Personal rechtlich belangt wird. Nichtärztliches Personal darf Patienten allenfalls empfehlen, einen niedergelassenen Arzt aufzusuchen. Dies gilt nach unserer Einschätzung auch dann, wenn standardisierte Ersteinschätzung Verfahren wie SmED zum Einsatz kommen.

Auch der Arzt wird sich im Zweifelsfall schwertun, einen Patienten abzuweisen, bevor er mit ihm zumindest persönlich gesprochen hat.  

Um die angestrebte Entlastung der Notaufnahmen durch die Verlagerung nicht kritischer Behandlungen in den vertragsärztlichen Bereich wirksam realisieren zu können, bedarf es einer wesentlichen Voraussetzung:

Die Anwesenheit eines Vertragsarztes („Bereitschaftsdienst der KV“)

Solange kein Vertragsarzt anwesend ist, geschieht nichts anderes, als heute: Die Ersteinschätzung erfolgt durch eine hierfür geschulte Pflegekraft, der Patient sieht nach einer mehr oder weniger langen Wartezeit einen Arzt, der über die weitere Behandlung entscheidet. (Eine Variante sind fast-track-Verfahren, bei dem Ärzte der Notaufnahme (also Krankenhausärzte) Patienten der untersten Ersteinschätzungs-Kategorien „im Schnellverfahren“ so weit diagnostizieren, dass sie den Patienten entweder kurz versorgen oder ihn risikofrei an einen Vertragsarzt weiterleiten können.)

Um also eine weitere Entlastung von Notaufnahmen zu erreichen, müssten Vertragsärzte ihre Präsenzzeiten in den Notfallzentren deutlich ausweiten. Kritisch ist hierbei auch die Qualifikation der Vertragsärzte – je qualifizierter, desto mehr Fälle können ohne eine Weiterleitung an die Notaufnahme behandelt werden.

De facto werden also Krankenhausärzte in die Rolle des Vertragsarztes „schlüpfen“ müssen, um die geforderte 7/24 Bereitschaft der INZ zu realisieren.

Im Einzelnen ist also folgendes festzulegen:

  • Zu welchen Zeiten sind Vertragsärzte für die ambulante Patientenversorgung präsent? Zu welchen Zeiten übernehmen Krankenhausärzte die ambulante Versorgung? Dies ist im INZ-Vertrag zwischen KV und Klinikum zu regeln.
  • Welche Qualifikationsvoraussetzungen haben dies Vertragsärzte?
  • Wer übernimmt die Ersteinschätzung am „gemeinsamen Tresen“?
  • Welche Qualifikationsvoraussetzungen gelten für die Übernahme der Ersteinschätzung?
  • Welche medizinische Ausstattung ist in den Räumen für die vertragsärztlichen Versorgung vorhanden und inwieweit haben die Vertragsärzte Zugriff auf diagnostische Einrichtungen des Krankenhauses (z.B. Labor, Röntgen)
  • Neben der Notwendigkeit eines Critical Incident Reportings ist ein systematisches Qualitätsmanagement aufzubauen. So ist zu fordern, dass die Ergebnisqualität der Ersteinschätzung und der Weiterversorgung (in den verschiedenen Strukturen) gemessen und die Ergebnisse systematisch zur kontinuierlichen Verbesserung (KVP) genutzt werden?

Weiterleitung / Verlegung von Patienten in Krankenhäuser ohne Notfallzentrum

Ziel des Gesetzgebers ist nicht zuletzt eine Reduktion der Anzahl von Notaufnahmen – so dass am Ende nur noch Notaufnahmen bleiben, die zu integrierten Notfallzentren umstrukturiert wurden. Zitate aus dem Referentenentwurf (Stand 16.12.19):

  • Damit nur solche Krankenhäuser als Standorte von INZ festgelegt werden können, die über die erforderliche personelle und sächliche Ausstattung für die Erbringung einer qualitätsorientierten stationären Notfallversorgung verfügen, muss ein Krankenhaus mindestens die Anforderungen des Beschlusses des G-BA erfüllen.
  • Da nicht alle Krankenhäuser, die am Notfallstufensystem für die stationäre Versorgung teilnehmen, ein INZ erhalten können, sollten insbesondere jene ausgewählt werden, welche die Anforderungen der erweiterten oder umfassenden Stufe der Notfallversorgung erfüllen.

Dies bedeutet gleichzeitig, dass die Anzahl der Krankenhäuser, die keine anerkannte Notaufnahme haben, noch weiter zunehmen wird. Schon der G-BA Beschluss von 2018 hat dazu geführt, dass kleinere Krankenhäuser heute nicht mehr über eine eigene Notaufnahme verfügen (deren Leistungen refinanziert werden). Je nach regionaler Situation hat dies eine verstärkte Kooperation oder Konkurrenz von Krankenhäusern zur Folge.

Je weniger INZ es gibt, desto größer wird die Notwendigkeit, Patienten in andere Häuser weiterzuverlegen. Das Bettenmanagement stellt schon heute für die meisten Kliniken eine große Herausforderung dar (die bei weiterer Konzentration von Krankenhäusern noch größer werden dürfte). Mit der Einrichtung von Notfallzentren wird ein häuserübergreifendes Bettenmanagement erforderlich.

Dabei ist zum Beispiel unter Beachtung regionaler Besonderheiten die Frage zu klären,

  • ob Patienten bei entsprechender Einschätzung des Behandlungsbedarfs von den GNL auch direkt in Häuser ohne anerkannte Notaufnahme erfolgen kann, oder
  • ob die Weiterleitung an ein solches Haus ggf. erst nach Kontakt mit dem Notfallzentrums erfolgen kann.

Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass Patienten (ohne ärztliche Einweisung) vor einer Aufnahme in einem Krankenhaus ohne zentrale Notaufnahme immer zuerst in einem integrieten Notfallzentrum gesehen werden müssen. Dennoch kann die Situation häufig eine Direkteinweisung nahelegen (Bsp.: Zustandsverschlechterung bei einem Karzinompatienten, der regelmäßig in einem Haus ohne Notaufnahme versorgt wird).

Erste regionale Krankenhausträger haben bereits begonnen, Notaufnahme-Netzwerke einzurichten, damit die notwendige Kooperation systematisch und reibungslos möglich wird. Wir haben erste Kooperations-Projekte zur Bildung von Notaufnahme-Netzwerken begleitet und erleben dabei, dass davon alle beteiligten Häuser in erheblichem Umfang profitieren.

Optimierung von Strukturen, Prozessen und Zusammenarbeit in der Zentralen Notaufnahme

Wichtig für den Erfolg ist nicht nur der Inhalt der Projektarbeit, sondern vor allem die Einbeziehung der Leistungsträger/-innen der Notaufnahme aus allen Berufsgruppen. Dies ist oft ein wichtiger Schritt in Richtung einer weiteren Verbesserung der Teamarbeit.
Ihr Nutzen: Eine bestmöglich strukturierte und gut funktionierende Notaufnahme ist nicht nur das „Gesicht des Hauses“ sondern ein unverzichtbares Glied in der Wertschöpfungskette. Die hohe Spezialisierung in der Medizin ist kein Gegenargument für die Einrichtung zentraler, interdisziplinärer Notaufnahmen, sondern vielmehr der Grund, der diese erforderlich macht.

Beratung von Notaufnahmen

Das folgende Schema zeigt den idealtypischen Verlauf eines Beratungsprojekts für die Zentrale Notaufnahme:

Ablauf eines Beratungsprojekts für die Zentrale Notaufnahme im Überblick-Mueller und Mooseder Unternehmensberatung
Ablauf eines Beratungsprojekts für die Zentrale Notaufnahme im Überblick

Am Anfang stehen immer Gespräche und Besuche vor Ort. Der Leiter bzw. die Leiterin einer ZNA (oder eines INZ) soll durch das Beratungsprojekt unterstützt und in der Führungsposition gestärkt werden. Zugleich ist die Berücksichtigung der Interessen aller relevanten Stakeholder (alle klinischen Abteilungen, Rettungsdienst, Radiologie, Bettenmanagement, Fahrdienst, Stationen etc.) essentiell, um eine zuverlässige Umsetzung der Projektergebnisse und hohe Zufriedenheit bei allen Beteiligten zu erreichen.

Nach den ersten Gesprächen verarbeiten wir die Menge der Informationen und Daten so, dass die Handlungsbedarfe klar werden und Arbeits- bzw. Projektgruppen aktiv an Lösungen arbeiten können. Wir beginnen mit Workshops im ZNA-Kernteam und legen die Grundlagen für Abstimmungs-Workshops mit den Abteilungen. In letzteren können dann u.a. SOPs, Servicelevel Agreements usw. definiert und vereinbart werden.

Wir orientieren uns von Projektbeginn an den Erfordernissen eines guten Change Managements – bedrucktes Papier alleine reicht nicht, entscheidend sind Verstehen, Akzeptanz und Umsetzung.

Checkliste für die Optimierung von Notaufnahmen

Das Funktionieren einer interdisziplinären zentralen Notaufnahme hängt von vielen Faktoren ab, z. B.:

  • Wie sind die räumliche Aufteilung und die Wegeführung in andere Bereiche (Röntgen, Intensiv, OP, Funktionen) gelöst?
  • Wie gut passt die Leitungsstruktur? Ist die Leitung nach Innen und Außen wirksam und akzeptiert?
  • Sind die Strukturen und Prozesse so gestaltet, dass die Vorteile einer interdisziplinären Notfallversorgung voll zum Tragen kommen, ohne dass dadurch die Qualität und Effizienz der fachspezifischen Versorgung leidet?
  • Wie gut gelingt es, ein Team zu entwickeln, das wirklich interdisziplinär arbeitet und arbeiten will?

Die nachfolgende Checkliste zeigt wesentliche Analyseschritte und Aufgaben, die bei der Neueinrichtung oder Reorganisation zentraler Notaufnahmen bearbeitet und gelöst werden müssen:

  • Analyse der Leistungsarten und -mengen im Zeitverlauf
  • Auslastungsstatistik für mittlere und hohe Auslastung.
  • Klärung des Leistungsprofils (elektiv / stationär)
  • Berechnung des Raumbedarfs
  • Analyse der IST-Prozesse und Darstellung von Optimierungspotentialen
  • Integration der Prozesse und Kommunikationsstrukturen mit allen relevanten Bereichen
    • Pforte
    • Administrative Patientenaufnahme
    • Ambulanzen verschiedener Fachabteilungen und weitere (elektive) Aufnahmebereiche
    • Radiologie
    • Stationen und Bettenmanagement
    • Konsiliarisch tätige Abteilungen
    • Rettungsdienst
    • Kassenärztliche Notfallpraxis
  • Auf Wunsch Darstellung von Möglichkeiten für räumlich-bauliche Verbesserungen
    • Bei Projekten, bei denen größere bauliche Maßnahmen geplant sind, arbeiten wir eng mit den Architekten zusammen.
  • Berechnung des Besetzungsbedarfs für alle Personalgruppen im Tages- und Wochenverlauf
  • Personalkonzept incl. Modell-Dienstplanung (integriert mit Dienstplänen der Fachabteilungen)
  • Leitungsmodell und Führungsprozesse

Beratung bei der baulichen Entwicklung

Umbaumaßnahmen sind bei ZNA-Projekten häufig erforderlich. Wir begleiten die Entwicklung des Vorentwurfs in enger Zusammenarbeit mit Architekten und klinischen Nutzergruppen. 

Unser Leistungsangebot umfasst:

  • Unterstützung bei der Erstellung des Raum- und Funktionsprogramms.
  • Darstellung von Lagebeziehungen und Wegeführungen (ZNA zu Haupteingang, Röntgen, administrative Aufnahme, Ambulanzen, OP, Stationen, Funktionsbereichen etc.)
  • Anordnung von Aufnahmebetten.
  • Unterstützung bei der Entwicklung von Alternativen der baulichen Realisierung, insbesondere hinsichtlich einer funktionalen Raumanordnung und Wegeführung innerhalb der ZA.
  • Durchgängige Prozessorientierung unter Berücksichtigung von Raumangebot und Leistungsspektrum der Notaufnahme.

Die räumliche Aufteilung von Notaufnahmen hat auch Effekte auf die Personalvorhaltung:

  • Gibt es Bereiche mit durchgängig erforderlicher Personalvorhaltung (Mindestbesetzung), die vom Rest der Notaufnahme relativ abgetrennt sind?
  • Können Bereiche zu bestimmten Zeiten geöffnet bzw. geschlossen werden?

Unsere Erfahrung liegt besonders darin, die Kommunikation zwischen Klinikern und Architekten zu unterstützen und dafür zu sorgen, dass nicht-offensichtliche Aspekte der komplex vernetzten Betriebsorganisation bei der baulichen Planung von Anfang an berücksichtigt werden.

Umgang mit Überlastungssituationen

Egal wie gut man plant: In jeder Notaufnahme gibt es immer wieder Situationen, in denen Ressourcen und Anforderungen aus dem Gleichgewicht geraten. Daher ist es notwendig, vorab ein praktikables Management von Überlastungssituationen zu planen und zu vereinbaren. Einer der Erfolgsfaktoren dabei ist die Einbeziehung aller mit der Notaufnahme verbundenen Bereichen – von der Röntgenabteilung bis zu den Stationen. Ein weiterer Erfolgsfaktor ist das laufende Training der Kommunikation in Stresssituationen.

Die folgende Darstellung zeigt unseren generellen Ansatz für das Management von Überlastungssituationen. Solche Roh-Konzepte müssen natürlich im Haus diskutiert und auf die jeweilige Situation zugeschnitten werden, damit sie Akzeptanz finden und wirksam werden.

Der Ausgangspunkt ist aus unserer Sicht subjektiv. Stress erkennt man am ehesten daran, dass man sich fragt: „Schaffe ich das noch?“. Wenn diese Frage in einem Notaufnahme-Team in den Vordergrund tritt, ist es Zeit für das Überlastungsmanagement. Dieses hat verschiedene Eskalationsstufen, so dass man eben nicht gleich bei der Forderung landet „Wir müssen uns abmelden“ …

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Die Leitung der Zentralen Notaufnahme

Prüfen Sie selbst, inwieweit die Leitungsstruktur Ihrer Notaufnahme die Anforderung erfüllt, die heute an moderne Führung und Management gestellt werden:

  • Die Leitungsstruktur ist auf das Leistungsangebot, das Nutzungskonzept und die Prozessorganisation abgestimmt.
  • Die Leitung der ZNA vertritt diese als Betriebseinheit in der Abstimmung mit den Abteilungen und Funktionsbereichen. 
    • Die ZNA-Leitung ist in der Lage, mit den verschiedenen Abteilungen eine konstruktive und funktionale Zusammenarbeit zu erreichen. 
    • Sie ist akzeptierter Ansprechpartner für die Klinikleitung.
  • Die Leitung der ZNA führt die Mitglieder des Teams persönlich, d.h. sie wird von diesen als Führungsperson erlebt und geschätzt.
  • Die Kommunikation mit Rettungsdienst, niedergelassenen Ärzten und anderen Stakeholdern wird von der ZNA-Leitung aktiv gepflegt.
  • Die Abläufe in der Notaufnahme sind klar geregelt. 
    • Die Leitung achtet auf die Einhaltung der Regelungen und kommuniziert mit den Beteiligten, wenn dies nicht der Fall ist. 
    • Im Bedarfsfall werden Regelungen im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses unter Einbeziehung von Betroffenen weiterentwickelt.
  • Die ZNA-Leitung ist in der Lage, die medizinischen Verantwortung für die Patientenversorgung in der akuten Notfallphase bis zur Übergabe an eine Fachabteilung zu verantworten.
  • Die Leitung sorgt durch geeignete Führungsinstrumente für eine gleichbleibende Qualität der Versorgung auch außerhalb des Regeldienstes. 
    • Notfall-Behandlungspfade werden in enger Zusammenarbeit mit den Abteilungen abgestimmt und weiterentwickelt.
  • In Engpasssituationen ist die Leitung Modell für ein geschicktes und ruhiges Überlastungsmanagement.
  • Die ZNA-Leitung arbeitet mit Controlling und Qualitätsmanagement zusammen und wendet KPI´s an, um die Performance der ZNA darzustellen und zu steuern.
  • Die Leitung supervidiert und koordiniert die Dienstplanung der Kliniken/Berufsgruppen mit einem zufriedenstellenden Ergebnis, d.h.: 
    • Vermeidung von Personalüberhängen ebenso wie Personalengpässen.
    • Hohe Akzeptanz im Team.
    • Aktive Kooperation der Kliniken, die Personal in die Notaufnahme entsenden (je nach Struktur).

Falls Sie beim Lesen dieser Checkpunkte erhebliche Defizite festgestellt haben (die nicht in der Person der Leitung/en begründet sein müssen!) ist es eine höchst sinnvolle Investition, dieses Thema nachhaltig zu klären und zu regeln. Wir bieten dazu auf Basis von über 20 Jahren Erfahrung gerne unsere Unterstützung an.

Die Zentrale Notaufnahme als lernende Organisation: Leitung und kontinuierlicher Verbesserungsprozess

Die Phase der Grundsatzdiskussion über zentrale Notaufnahmen ist in den meisten Kliniken vorüber. Vielerorts wurden ZNAs eingerichtet. Das bedeutet aber nicht, dass damit alle Probleme der Notfallversorgung und Akutaufnahme im Krankenhaus gelöst wären. Die Komplexität einer ZNA, die geringe Planbarkeit, die gefühlte Abhängigkeit von Rettungsdiensten und Zuweisern und die Einbettung in das gesamte Gefüge eines Krankenhauses mit seinen vielfältigen mikropolitischen Strategien – all das macht die ZNA zu einem sehr beanspruchten Organ im Organismus Krankenhaus.

Damit die Notaufnahme handlungsfähig bleibt, damit die Patienten möglichst zu jeder Zeit hohe Versorgungsqualität erfahren, damit die klinischen Leistungsträgerinnen und Leistungsträger nicht ausbrennen, sind mehrere Dinge nötig:

  • Ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess wird etabliert, der für die Teammitglieder die Möglichkeit einer konstruktiven Mitgestaltung bei der laufenden Organisationsentwicklung bietet.
  • Es wird eine realistische Personalbemessung und eine professionelle Personaleinsatzplanung durchgeführt. Dazu gehört die laufende Anpassung bei Veränderungen. Dieser Punkt ist so grundlegend, dass wir im Verlauf vieler Projekte ein eigenes System zur Personalplanung in Notaufnahmen entwickelt haben, dem wir ein eigenes Kapitel gewidmet haben. Mehr dazu finden Sie hier…

Etablierung eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses

Die grafische Darstellung zeigt einige Themen und Fragestellungen auf, die in einem KVP regelmäßig berücksichtigt werden sollten. Wir beraten Sie bei der Initiierung und Etablierung eines KVP in Ihrer Notaufnahme mit allen dazu gehörigen Aspekten und Instrumenten:

  • Skills zur Moderation von KVP-Runden
  • Etablierung einer gesunden Fehlerkultur
  • Schaffung einfacher, konstruktiver Feedback-Möglichkeiten zwischen Abteilungen und ZNA
  • Methoden der Analyse von Fehlern und Einflussmöglichkeiten
  • Workshops zur Teamentwicklung (KVP-Team)
Notaufnahme_kontinuierlicher-Verbesserungsprozess-Mueller und Mooseder Unternehmensberatung

Unsere Angebote im Bereich Zentrale Notaufnahme / Integriertes Notfallzentrum

Um Ihnen ein Angebot machen zu können, dass für Ihre Situation und Ihr Anliegen optimal passend ist, führen wir zunächst ein telefonisches Vorgespräch. Dann erhalten Sie ein unverbindliches Angebot, das wir entsprechend Ihren Wünschen weiter anpassen. Im Angebot informieren wir Sie auch über den geschätzten Zeitaufwand und die entsprechenden Kosten.

Sie können uns direkt anrufen, oder zunächst das vorliegende Formular verwenden, um uns mitzuteilen, für welche Leistungen Sie sich unverbindlich interessieren.

Bei welchen Anliegen können wir Sie unterstützen?

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