Organisation von Notaufnahmen / Notfallzentren
Warum warten Patienten in der Notaufnahme mehrere Stunden? Warum landen wir immer wieder in Crowding-Situationen? Wie kommt es, dass sich Abteilungen immer noch über eine angeblich mangelhafte Performance des Notfallzentrums beschweren – und umgekehrt? Wieso klappt die Verlegung nicht? Hat die Notfallklinik wirklich zu wenig Personal, oder ist sie einfach nicht effizient genug?
Vielleicht kommen Ihnen diese Fragen bekannt vor. Die gute Nachricht ist: wir können sie beantworten und wir kennen gute Lösungen für diese Probleme. Die passgenaue Entwicklung Umsetzung effektiver Lösungen braucht jedoch ein hohes Engagement aller Beteiligten. Dann gelingt der Turnaround hin zu einem wirklich leistungsfähigen und anerkannten Notfallzentrum. Das wissen wir aus Erfahrung.
Bevor man sich an ein Projekt zur Verbesserung der Strukturen, Prozesse und Organisation in der Notaufnahme bzw. im Notfallzentrum angeht, sollte eines klar sein: Es kann und wird nicht so bleiben wie es ist. Ein klares Commitment der Klinikleitung für eine leistungsfähige Akut- und Notfallmedizin im eigenen Haus ist die zentrale Voraussetzung und zugleich Erfolgsgarantie für erfolgreiche Organisationsprojekte in der ZNA bzw. im Notfallzentrum.
Wir beraten Sie in diesem Prozess mit unserer Erfahrung und unserem fachlichen und methodischen Wissen.
Unsere Beratungmodule zur Optimierung von Strukturen, Prozessen und Organisation in Notaufnahmen / Notfallzentren
Wir bieten Ihnen eine durchgängige Organisationsberatung für die Optimierung von Strukturen, Prozessen und Führung von Notaufnahmen / Notfallzentren.
Notfallmedizinisches Workflow-Management
Der notfallmedizinische Basisprozess steht im Zentrum
Der notfallmedizinische Basisprozess ist die Grundlage für die Prozessorganisation innerhalb des Notfallzentrums und in der Zusammenarbeit mit allen Schnittstellen und Stakeholder.
Das mag banal klingen, aber nach unserer Erfahrung ist nicht allen Stakeholdern klar: was ist eigentlich die Aufgabe der Notaufnahme (und was nicht)? Was sind die Qualitätskriterien, an denen ich die Leistung der Notaufnahme messen kann und darf?
Grundlegend für die Planung der notfallmedizinischen Prozesse sind auch
- die Vorgaben des G-BA (zeitlich, qualitativ)
- die tatsächlichen Möglichkeiten in Bezug auf das medizinische Konzept, die Struktur und die Ressourcen des jeweiligen Klinikums
Bei unserer Analyse der Prozesse INNERHALB der Notaufnahme / des Notfallzentrums prüfen wir u.a. die folgenden Punkte:
Systematische Analyse aller Handlungsoptionen für einen reibungslosen Workflow in der Notaufnahme
Wie ist die Performance der Ersteinschätzung?
Wie verläuft die Übernahme vom Rettungsdienst? Kommt der Patient direkt in einen Behandlungsraum, eine (Liegend-)Wartezone, in den allgemeinen Wartebereich? Auch bei räumlichen Restriktionen gibt es hier oft Optimierungsmöglichkeiten.
Gibt es ein First-View Konzept, also eine schnelle Vidierung und Situationseinschätzung durch eine/n erfahrene/n Arzt/Ärztin.
Wir sehen immer mehr, dass First-View-Konzepte den Ablauf gerade in Zeiten mit hohem Patientenaufkommen enorm beschleunigen können.
Falls keine Versorgung in der Notaufnahme des Krankenhauses erforderlich ist: Wie wird bei direkter Weiterleitung an eine Fachabteilung, KV-Praxis oder MVZ der Prozess abgesichert?
Wie lange warten die Patienten vor der eigentlichen Diagnostik, vor der Behandlung bzw. therapeutischen Richtungsentscheidung und dann bis zur Entlassung oder Verlegung.
Hohe Wartezeiten und lange Durchlaufzeiten sind kein Schicksal, sondern veränderbar. Sie sind daher auch stets ein Indikator für einen bestehenden Handlungsbedarf.
Wird das Personal entsprechend dem Arbeitsanfall und Besetzungsbedarf im Zeitverlauf eingesetzt? Gilt das für alle Qualifikationsgruppen, also auch Oberärzte/innen?
Ist in allen Zeitabschnitten (Tages- und Wochenverlauf) insgesamt ausreichend (qualifiziertes) Personal verfügbar?
Falls wir hier Auffälligkeiten feststellen, haben wir die entsprechenden Tools und Methoden, um eine bedarfsgerechte Personaleinsatzplanung zu realisieren.
Ist der Diagnostikprozess komprimiert?
Ist er zu stark reduziert? D.h. werden Patienten nicht ausreichend diagnostiziert und nicht fachgerecht versorgt und verlegt?
Ist der Diagnostikprozess zu sehr ausgeweitet?
Wie ist die Zusammenarbeit mit dem Bettenmanagement, wie läuft der Verlegungsprozess ab, welche Wartezeiten entstehen hier?
Mehr dazu im nächsten Kapitel: Schnittstellen
Mit welchem IT-System arbeitet die Notaufnahme?
Die Implementierung eines geeigneten IT-Systems für die Notaufnahme (e-care & Co.) kann zu einer erheblichen Reduktion der Personalbindungszeiten führen.
Patienten/innen, die bereits in einen externen Krankenhaus versorgt wurden, müssen nicht über die Notaufnahme aufgenommen werden. Sie können direkt auf die Fachabteilung bzw. eine Intensivstation verlegt werden. Ausnahme sind Patienten/innen, die eine notfallmedizinische Intervention brauchen – z.B. bei Verlegungen innerhalb eines Traumanetzwerks. Regelung: übergeordnet oder in Service Level Agreements (vgl. Schnittstellen)
Eine gute Analyse ist bereits der Beginn von Veränderung. Die Möglichkeiten für Verbesserungen, die allen Beteiligten das Leben erleichtern, werden offensichtlich.
So entsteht die Bereitschaft, Lösungen auszuprobieren, zu evaluieren und weiterzuentwickeln.
Schnittstellen und Stakeholder von ZNA und INZ
Schnittstellen-Management: Notfallmedizin braucht breites Commitment
Die Zentrale Notaufnahme ist DER Anlaufpunkt für Patienten sämtlicher Fachrichtungen. Die Versorgung in der ZNA folgt einer notfallmedizinischen, symptomorientierten Logik, die Behandlung erfolgt weitgehend fachübergreifend. Doch vielerorts bleibt die Sorge der Fachabteilungen, dass IHRE Patienten übersehen oder nicht fachgerecht versorgt werden. Die Diskussion darüber gibt es seit Bestehen Zentraler Notaufnahmen.
Dabei gibt es pragmatische und wirksame Wege, die notfallmedizinischen Prozesse und die Anforderungen der Fachabteilungen zu integrieren: Service Level Agreements und abgestimmte symptomorientierte Notfall-Checklisten.
Umgekehrt braucht es für einen effizienten Workflow der Notaufnahme die Mitarbeit und die Leistungen der Fachabteilungen und der Diagnostik-Zentren.
Systematische Analyse des Versorgungsprozesses an den Schnittstellen
Service-Level Agreements
Nach unserer Erfahrung erreichen wir sehr gute Ergebnisse unter zwei Voraussetzungen:
Die oberste Klinikleitung steht hinter dem Konzept der klinischen Akut- und Notfallmedizin und fordert alle Beteiligten auf, die notwendigen Voraussetzungen zu schaffen und geeignete Vereinbarungen zu treffen.
Die Leitung der Notaufnahme trifft sich mit den Leitungen der Fachabteilungen zu Gesprächen, die auf Augenhöhe stattfinden und von grundlegender Wertschätzung geprägt sind. Eine externe Moderation ist dabei ebenso hilfreich, wie die Teilnahme eines/r Vertreters/in der Klinikumsleitung.
In diesen Service-Level-Dialogen werden Eckpunkte klar definiert und auch Maßnahmen zu deren Überprüfung vereinbart.
Ziel ist die Etablierung eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses im laufenden Dialog zwischen Notaufnahme und Fachabteilungen.
Lange Wartezeiten auf Laborergebnisse verzögern die Notfallbehandlung.
Kann man hinnehmen, muss man aber nicht. Im Dialog mit der Labormedizin lassen sich i.d.R. geeignete Lösungen finden – wenn das Thema entsprechend priorisiert wird.
Wichtige Kennzahl für die Steuerung ist eine vereinbarte Zeitspanne vom Eintreffen der Laborproben bis zur Befundübermittlung.
Was für das Labor gilt, gilt auch für die Bildgebung: Ohne eine Priorisierung von Notfallpatienten stauen sich diese in der Notaufnahme.
Manchmal sind Lösungen einfach zu finden, z.B. durch eine entsprechende Sortierung von Patienten im RIS, in anderen Fällen muss man sich die Strukturen und Prozesse in der Radiologie genauer ansehen.
Auch hier ist das Ziel eine klare und gut evaluierbare zeitliche Vereinbarung für die Zeitspanne von Diagnostik-Anforderung bis zum (vorläufigen) Befund.
In vielen Häusern werden Patienten/innen noch immer schon bei der Ersteinschätzung einer Fachabteilung zugeordnet. Das ist aus rechtlicher Sicht problematisch, da Notaufnahmen eigenständige Abteilungen mit einer ärztlichen Leitung sind und die Verantwortung für die notfallmedizinische Versorgung in deren Händen liegt.
Andererseits versteht es sich, dass Patienten/innen nicht länger als unbedingt erforderlich im Setting der Notaufnahme verbleiben. Sie sollen schnellstmöglich der geeignetsten Fachlichkeit zugeordnet werden.
In diesem Spannungsfeld sind Service Level Agreements mit den Fachabteilungen tatsächlich hilfreich und wirksam.
Konsile sind oftmals notwendig und daher sind Vereinbarungen von Soll-Zeiten für Konsilleistungen (inkl. schriftlicher Dokumentation) Bestandteil von Service Level Agreements.
Gerade in größeren Kliniken führen Personalmangel und konfligierende Interessen häufig zu erheblichen Konflikten.
Ein funktionales Bettenmanagment ist eine Voraussetzung, die manchmal nicht ausreicht. Nach unserer Erfahrung kann dann die Definition von Kontingenten für Notfallpatienten eine mögliche Lösung sein.
Intensivbetten sind häufig knapp. Oft ist dies durch einen Mangel an IMC-Betten begründet.
Notfallzentren haben häufig keinen entsprechend ausgebauten Akutbereich. Wenn Patienten/innen nicht zeitnah auf Intensiv- oder IMC-Stationen verlegt werden können, werden nicht nur Schockräume blockiert, sondern vor allem auch Personal in hohem Umfang gebunden.
Die Verantwortung für die Weiterversorgung intensivpflichtiger Patienten/innen kann daher nicht alleine in den Händen der Notaufnahme liegen. Hier gilt es, den Strukturen des jeweiligen Hauses entsprechend, einen tragfähigen und effektiven Prozess zu definieren, der dazu führt, dass solche Patienten/innen zeitnah in eine geeignete Versorgung abverlegt werden können.
Nachdem die Gesetzgebung bezüglich der Einführung Integrierter Notfallzentren ins Stocken geraten ist, haben einige Kliniken die Versorgungsstrukturen in der Zusammenarbeit mit der KV-Ebene erweitert.
Es entstanden MVZs, die Patienten/innen, welche keine Krankenhaus-Versorgung benötigen, nicht nur von 18.00 bis 22.00, sondern auch im Tagesverlauf übernehmen können.
Wir gehen davon aus, dass sich auch ohne gesetzliche Vorgaben mehr und mehr faktisch Integrierte Notfallzentren entwickeln werden.
Es ist natürlich klar, dass elektive Leistungen nicht in die Notaufnahme gehören. Dennoch kann es, abhängig von den Gegebenheiten der jeweiligen Klinik, erforderlich sein, elektive Leistungen in einem begrenzten und gut gesteuerten Umfang zu übernehmen. Hierfür sind klare Vereinbarungen zu treffen.
Eine Besonderheit stellen Patienten/innen dar, die bereits von eine/r Facharzt/ärztin eingewiesen wurden und bei denen kein Bedarf für eine notfallmedizinische Versorgung vorliegt (First View). Diese Patienten/innen können unter Umgehung der Notaufnahme direkt in die jeweilige Fachabteilung verlegt werden – wenn es hierfür ein entsprechendes Service Level Agreement gibt.
Strukturelle Optimierungen für das Notfallzentrum
Strukturelle und bauliche Voraussetzungen schaffen
Bei Bedarf unterstützen wir auch die bauliche Entwicklung von Zentralen Notaufnahmen. In Zusammenarbeit mit Ihrem Architekten oder Technischen Leiter entwickeln wir funktionales und prozessunterstützendes räumliches Layout.
Umbaumaßnahmen sind bei ZNA-Projekten häufig erforderlich. Wir begleiten die Entwicklung des Vorentwurfs in enger Zusammenarbeit mit Architekten und klinischen Nutzergruppen.
Unser Leistungsangebot umfasst:
- Unterstützung bei der Erstellung des Raum- und Funktionsprogramms.
- Darstellung von Lagebeziehungen und Wegeführungen (ZNA zu Haupteingang, Röntgen, administrative Aufnahme, Ambulanzen, OP, Stationen, Funktionsbereichen etc.)
- Anordnung von Aufnahmebetten.
- Unterstützung bei der Entwicklung von Alternativen der baulichen Realisierung, insbesondere hinsichtlich einer funktionalen Raumanordnung und Wegeführung innerhalb der ZA.
- Durchgängige Prozessorientierung unter Berücksichtigung von Raumangebot und Leistungsspektrum der Notaufnahme.
Die räumliche Aufteilung von Notaufnahmen hat auch Effekte auf die Personalvorhaltung:
- Gibt es Bereiche mit durchgängig erforderlicher Personalvorhaltung (Mindestbesetzung), die vom Rest der Notaufnahme relativ abgetrennt sind?
- Können Bereiche zu bestimmten Zeiten geöffnet bzw. geschlossen werden?
Unsere Erfahrung liegt besonders darin, die Kommunikation zwischen Klinikern und Architekten zu unterstützen und dafür zu sorgen, dass nicht-offensichtliche Aspekte der komplex vernetzten Betriebsorganisation bei der baulichen Planung von Anfang an berücksichtigt werden.
Führung und Management des Notfallzentrums
Die Qualität von Führung und Management ist entscheidend für den Erfolg Ihrer Notaufnahme
Der G-BA Beschluss zur Notfallversorgung sieht eine unabhängige Leitung der ZNA vor. Die praktische Umsetzung liefert jedoch nicht immer das, was notwendig ist, um eine Notaufnahme wirksam zu führen. Wo nötig, unterstützen wir daher auch bei der Etablierung funktionaler Leitungsstrukturen.
Prüfen Sie selbst, inwieweit die Leitungsstruktur Ihrer Notaufnahme die Anforderung erfüllt, die heute an moderne Führung und Management gestellt werden:
- Die Leitungsstruktur ist auf das Leistungsangebot, das Nutzungskonzept und die Prozessorganisation abgestimmt.
- Die Leitung der ZNA vertritt diese als Betriebseinheit in der Abstimmung mit den Abteilungen und Funktionsbereichen.
- Die ZNA-Leitung ist in der Lage, mit den verschiedenen Abteilungen eine konstruktive und funktionale Zusammenarbeit zu erreichen.
- Sie ist akzeptierter Ansprechpartner für die Klinikleitung.
- Die Leitung der ZNA führt die Mitglieder des Teams persönlich, d.h. sie wird von diesen als Führungsperson erlebt und geschätzt.
- Die Kommunikation mit Rettungsdienst, niedergelassenen Ärzten und anderen Stakeholdern wird von der ZNA-Leitung aktiv gepflegt.
- Die Abläufe in der Notaufnahme sind klar geregelt.
- Die Leitung achtet auf die Einhaltung der Regelungen und kommuniziert mit den Beteiligten, wenn dies nicht der Fall ist.
- Im Bedarfsfall werden Regelungen im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses unter Einbeziehung von Betroffenen weiterentwickelt.
- Die ZNA-Leitung ist in der Lage, die medizinischen Verantwortung für die Patientenversorgung in der akuten Notfallphase bis zur Übergabe an eine Fachabteilung zu verantworten.
- Die Leitung sorgt durch geeignete Führungsinstrumente für eine gleichbleibende Qualität der Versorgung auch außerhalb des Regeldienstes.
- Notfall-Behandlungspfade werden in enger Zusammenarbeit mit den Abteilungen abgestimmt und weiterentwickelt.
- In Engpasssituationen ist die Leitung Modell für ein geschicktes und ruhiges Überlastungsmanagement.
- Die ZNA-Leitung arbeitet mit Controlling und Qualitätsmanagement zusammen und wendet KPI´s an, um die Performance der ZNA darzustellen und zu steuern.
- Die Leitung supervidiert und koordiniert die Dienstplanung der Kliniken/Berufsgruppen mit einem zufriedenstellenden Ergebnis, d.h.:
- Vermeidung von Personalüberhängen ebenso wie Personalengpässen.
- Hohe Akzeptanz im Team.
- Aktive Kooperation der Kliniken, die Personal in die Notaufnahme entsenden (je nach Struktur).
Falls Sie beim Lesen dieser Checkpunkte erhebliche Defizite festgestellt haben (die nicht in der Person der Leitung/en begründet sein müssen!) ist es eine höchst sinnvolle Investition, dieses Thema nachhaltig zu klären und zu regeln. Wir bieten dazu auf Basis von über 20 Jahren Erfahrung gerne unsere Unterstützung an.
Das Notfallzentrum als lernende Organisation: Qualitätsmanagement und kontinuierlicher Verbesserungsprozess
Nach der Etablierung Zentraler Notaufnahmen ist hohe Qualität die nächste Herausforderung
Die Einführung der ZNA war in vielen Häusern eine Revolution (in manchen ist sie es immer noch). Was wir heute brauchen, ist eine ständige Verbesserung der Qualität der Notfallversorgung – auch jenseits des Schockraummanagements.
Die Phase der Grundsatzdiskussion über zentrale Notaufnahmen ist in den meisten Kliniken vorüber. Vielerorts wurden ZNAs eingerichtet. Das bedeutet aber nicht, dass damit alle Probleme der Notfallversorgung und Akutaufnahme im Krankenhaus gelöst wären. Die Komplexität einer ZNA, die geringe Planbarkeit, die gefühlte Abhängigkeit von Rettungsdiensten und Zuweisern und die Einbettung in das gesamte Gefüge eines Krankenhauses mit seinen vielfältigen mikropolitischen Strategien – all das macht die ZNA zu einem sehr beanspruchten Organ im Organismus Krankenhaus.
Damit die Notaufnahme handlungsfähig bleibt, damit die Patienten möglichst zu jeder Zeit hohe Versorgungsqualität erfahren, damit die klinischen Leistungsträgerinnen und Leistungsträger nicht ausbrennen, sind mehrere Dinge nötig:
- Ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess wird etabliert, der für die Teammitglieder die Möglichkeit einer konstruktiven Mitgestaltung bei der laufenden Organisationsentwicklung bietet.
- Es wird eine realistische Personalbemessung und eine professionelle Personaleinsatzplanung durchgeführt. Dazu gehört die laufende Anpassung bei Veränderungen. Dieser Punkt ist so grundlegend, dass wir im Verlauf vieler Projekte ein eigenes System zur Personalplanung in Notaufnahmen entwickelt haben, dem wir ein eigenes Kapitel gewidmet haben.
Falls Sie beim Lesen dieser Checkpunkte erhebliche Defizite festgestellt haben (die nicht in der Person der Leitung/en begründet sein müssen!) ist es eine höchst sinnvolle Investition, dieses Thema nachhaltig zu klären und zu regeln. Wir bieten dazu auf Basis von über 20 Jahren Erfahrung gerne unsere Unterstützung an.
Einführung eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses
Die grafische Darstellung zeigt einige Themen und Fragestellungen auf, die in einem KVP regelmäßig berücksichtigt werden sollten. Wir beraten Sie bei der Initiierung und Etablierung eines KVP in Ihrer Notaufnahme mit allen dazu gehörigen Aspekten und Instrumenten:
- Skills zur Moderation von KVP-Runden
- Etablierung einer gesunden Fehlerkultur
- Schaffung einfacher, konstruktiver Feedback-Möglichkeiten zwischen Abteilungen und ZNA
- Methoden der Analyse von Fehlern und Einflussmöglichkeiten
- Workshops zur Teamentwicklung (KVP-Team)
Beratungsprozess: So schaffen Sie den Turnaround in Ihrem Notfallzentrum
Top-down oder bottom up? Wie schaffen wir positive Veränderungen in unserer Notaufnahme / unserem Notfallzentrum?
Viele Themen können innerhalb der Notaufnahme / des Notfallzentrums gut gelöst werden – wenn die Führung entsprechend anerkannt, wirksam und fähig ist. Ein Besipiel wäre die Einführung eines First-View Konzepts.
Bei Prozessveränderungen innerhalb der Notaufnahme moderieren wir den Dialog im Team und mit der Leitungsebene. Vor allem aber sorgen wir dafür, dass die Führungsfähigkeit so gestärkt wird, dass Projekte innerhalb des Teams nachhaltig vorangebracht werden könnnen. Dafür ist eine Form des Coachings zielführend, die fachliche Beratung mit systemisch-psychologischen Aspekten des Führungscoachings verbindet.
Projekte, die nur mit Einbeziehung der Schnittstellen und weiterer Stakeholder vorangebracht werden können, brauchen i.d.R. 1. das klare Commitment der obersten Klinikleitung und 2. externe Unterstützung. Oft haben Fachabteilungen und Notaufnahme bereits eine längere Geschichte miteinander, so dass es enorm hilfreich ist, wenn z.B. Workshops zur Vereinbarung von Service Level Agreements auf hohem fachlichen und systemischen Niveau moderiert werden.
Bei der Neuplanung von Notfallzentren erreicht man einen Qualitässprung, wenn es gelingt, die Betroffenen wirklich zu Beteiligten zu machen. Das ist im klinischen und mikropolitischen Alltag eines Klinikums nicht trivial. Wir haben die Methoden und die Erfahrung, um aus vielen guten (und manchen unvereinbaren) Ideen und Bedarfen ein Leuchtturmprojekt zu machen.
Sie können sich mit Ihrem Anliegen jederzeit gerne an uns wenden – auch wenn Sie sich noch nicht sicher sind, ob externe Beratung im konkreten Fall der richtige Weg ist. Aufgrund unserer Projekterfahrung können wir i.d.R. klar sagen, wo wir die Chancen und Möglichkeiten, aber auch die Grenzen von Beratung im jeweiligen Projekt sehen und eine Empfehlung für die Strategie geben.