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Schnittstellen und Stakeholder von ZNA und INZ
Schnittstellen-Management: Notfallmedizin braucht breites Commitment
Die Zentrale Notaufnahme ist DER Anlaufpunkt für Patienten sämtlicher Fachrichtungen. Die Versorgung in der ZNA folgt einer notfallmedizinischen, symptomorientierten Logik, die Behandlung erfolgt weitgehend fachübergreifend. Doch vielerorts bleibt die Sorge der Fachabteilungen, dass IHRE Patienten übersehen oder nicht fachgerecht versorgt werden. Die Diskussion darüber gibt es seit Bestehen Zentraler Notaufnahmen.
Dabei gibt es pragmatische und wirksame Wege, die notfallmedizinischen Prozesse und die Anforderungen der Fachabteilungen zu integrieren: Service Level Agreements und abgestimmte symptomorientierte Notfall-Checklisten.
Umgekehrt braucht es für einen effizienten Workflow der Notaufnahme die Mitarbeit und die Leistungen der Fachabteilungen und der Diagnostik-Zentren.
Systematische Analyse des Versorgungsprozesses an den Schnittstellen
Service-Level Agreements
Nach unserer Erfahrung erreichen wir sehr gute Ergebnisse unter zwei Voraussetzungen:
Die oberste Klinikleitung steht hinter dem Konzept der klinischen Akut- und Notfallmedizin und fordert alle Beteiligten auf, die notwendigen Voraussetzungen zu schaffen und geeignete Vereinbarungen zu treffen.
Die Leitung der Notaufnahme trifft sich mit den Leitungen der Fachabteilungen zu Gesprächen, die auf Augenhöhe stattfinden und von grundlegender Wertschätzung geprägt sind. Eine externe Moderation ist dabei ebenso hilfreich, wie die Teilnahme eines/r Vertreters/in der Klinikumsleitung.
In diesen Service-Level-Dialogen werden Eckpunkte klar definiert und auch Maßnahmen zu deren Überprüfung vereinbart.
Ziel ist die Etablierung eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses im laufenden Dialog zwischen Notaufnahme und Fachabteilungen.
Lange Wartezeiten auf Laborergebnisse verzögern die Notfallbehandlung.
Kann man hinnehmen, muss man aber nicht. Im Dialog mit der Labormedizin lassen sich i.d.R. geeignete Lösungen finden – wenn das Thema entsprechend priorisiert wird.
Wichtige Kennzahl für die Steuerung ist eine vereinbarte Zeitspanne vom Eintreffen der Laborproben bis zur Befundübermittlung.
Was für das Labor gilt, gilt auch für die Bildgebung: Ohne eine Priorisierung von Notfallpatienten stauen sich diese in der Notaufnahme.
Manchmal sind Lösungen einfach zu finden, z.B. durch eine entsprechende Sortierung von Patienten im RIS, in anderen Fällen muss man sich die Strukturen und Prozesse in der Radiologie genauer ansehen.
Auch hier ist das Ziel eine klare und gut evaluierbare zeitliche Vereinbarung für die Zeitspanne von Diagnostik-Anforderung bis zum (vorläufigen) Befund.
In vielen Häusern werden Patienten/innen noch immer schon bei der Ersteinschätzung einer Fachabteilung zugeordnet. Das ist aus rechtlicher Sicht problematisch, da Notaufnahmen eigenständige Abteilungen mit einer ärztlichen Leitung sind und die Verantwortung für die notfallmedizinische Versorgung in deren Händen liegt.
Andererseits versteht es sich, dass Patienten/innen nicht länger als unbedingt erforderlich im Setting der Notaufnahme verbleiben. Sie sollen schnellstmöglich der geeignetsten Fachlichkeit zugeordnet werden.
In diesem Spannungsfeld sind Service Level Agreements mit den Fachabteilungen tatsächlich hilfreich und wirksam.
Konsile sind oftmals notwendig und daher sind Vereinbarungen von Soll-Zeiten für Konsilleistungen (inkl. schriftlicher Dokumentation) Bestandteil von Service Level Agreements.
Gerade in größeren Kliniken führen Personalmangel und konfligierende Interessen häufig zu erheblichen Konflikten.
Ein funktionales Bettenmanagment ist eine Voraussetzung, die manchmal nicht ausreicht. Nach unserer Erfahrung kann dann die Definition von Kontingenten für Notfallpatienten eine mögliche Lösung sein.
Intensivbetten sind häufig knapp. Oft ist dies durch einen Mangel an IMC-Betten begründet.
Notfallzentren haben häufig keinen entsprechend ausgebauten Akutbereich. Wenn Patienten/innen nicht zeitnah auf Intensiv- oder IMC-Stationen verlegt werden können, werden nicht nur Schockräume blockiert, sondern vor allem auch Personal in hohem Umfang gebunden.
Die Verantwortung für die Weiterversorgung intensivpflichtiger Patienten/innen kann daher nicht alleine in den Händen der Notaufnahme liegen. Hier gilt es, den Strukturen des jeweiligen Hauses entsprechend, einen tragfähigen und effektiven Prozess zu definieren, der dazu führt, dass solche Patienten/innen zeitnah in eine geeignete Versorgung abverlegt werden können.
Nachdem die Gesetzgebung bezüglich der Einführung Integrierter Notfallzentren ins Stocken geraten ist, haben einige Kliniken die Versorgungsstrukturen in der Zusammenarbeit mit der KV-Ebene erweitert.
Es entstanden MVZs, die Patienten/innen, welche keine Krankenhaus-Versorgung benötigen, nicht nur von 18.00 bis 22.00, sondern auch im Tagesverlauf übernehmen können.
Wir gehen davon aus, dass sich auch ohne gesetzliche Vorgaben mehr und mehr faktisch Integrierte Notfallzentren entwickeln werden.
Es ist natürlich klar, dass elektive Leistungen nicht in die Notaufnahme gehören. Dennoch kann es, abhängig von den Gegebenheiten der jeweiligen Klinik, erforderlich sein, elektive Leistungen in einem begrenzten und gut gesteuerten Umfang zu übernehmen. Hierfür sind klare Vereinbarungen zu treffen.
Eine Besonderheit stellen Patienten/innen dar, die bereits von eine/r Facharzt/ärztin eingewiesen wurden und bei denen kein Bedarf für eine notfallmedizinische Versorgung vorliegt (First View). Diese Patienten/innen können unter Umgehung der Notaufnahme direkt in die jeweilige Fachabteilung verlegt werden – wenn es hierfür ein entsprechendes Service Level Agreement gibt.
Notfallmedizinisches Workflow-Management
Der notfallmedizinische Basisprozess steht im Zentrum
Der notfallmedizinische Basisprozess ist die Grundlage für die Prozessorganisation innerhalb des Notfallzentrums und in der Zusammenarbeit mit allen Schnittstellen und Stakeholder.
Das mag banal klingen, aber nach unserer Erfahrung ist nicht allen Stakeholdern klar: was ist eigentlich die Aufgabe der Notaufnahme (und was nicht)? Was sind die Qualitätskriterien, an denen ich die Leistung der Notaufnahme messen kann und darf?
Grundlegend für die Planung der notfallmedizinischen Prozesse sind auch
- die Vorgaben des G-BA (zeitlich, qualitativ)
- die tatsächlichen Möglichkeiten in Bezug auf das medizinische Konzept, die Struktur und die Ressourcen des jeweiligen Klinikums
Bei unserer Analyse der Prozesse INNERHALB der Notaufnahme / des Notfallzentrums prüfen wir u.a. die folgenden Punkte:
Systematische Analyse aller Handlungsoptionen für einen reibungslosen Workflow in der Notaufnahme
Wie ist die Performance der Ersteinschätzung?
Wie verläuft die Übernahme vom Rettungsdienst? Kommt der Patient direkt in einen Behandlungsraum, eine (Liegend-)Wartezone, in den allgemeinen Wartebereich? Auch bei räumlichen Restriktionen gibt es hier oft Optimierungsmöglichkeiten.
Gibt es ein First-View Konzept, also eine schnelle Vidierung und Situationseinschätzung durch eine/n erfahrene/n Arzt/Ärztin.
Wir sehen immer mehr, dass First-View-Konzepte den Ablauf gerade in Zeiten mit hohem Patientenaufkommen enorm beschleunigen können.
Falls keine Versorgung in der Notaufnahme des Krankenhauses erforderlich ist: Wie wird bei direkter Weiterleitung an eine Fachabteilung, KV-Praxis oder MVZ der Prozess abgesichert?
Wie lange warten die Patienten vor der eigentlichen Diagnostik, vor der Behandlung bzw. therapeutischen Richtungsentscheidung und dann bis zur Entlassung oder Verlegung.
Hohe Wartezeiten und lange Durchlaufzeiten sind kein Schicksal, sondern veränderbar. Sie sind daher auch stets ein Indikator für einen bestehenden Handlungsbedarf.
Wird das Personal entsprechend dem Arbeitsanfall und Besetzungsbedarf im Zeitverlauf eingesetzt? Gilt das für alle Qualifikationsgruppen, also auch Oberärzte/innen?
Ist in allen Zeitabschnitten (Tages- und Wochenverlauf) insgesamt ausreichend (qualifiziertes) Personal verfügbar?
Falls wir hier Auffälligkeiten feststellen, haben wir die entsprechenden Tools und Methoden, um eine bedarfsgerechte Personaleinsatzplanung zu realisieren.
Ist der Diagnostikprozess komprimiert?
Ist er zu stark reduziert? D.h. werden Patienten nicht ausreichend diagnostiziert und nicht fachgerecht versorgt und verlegt?
Ist der Diagnostikprozess zu sehr ausgeweitet?
Wie ist die Zusammenarbeit mit dem Bettenmanagement, wie läuft der Verlegungsprozess ab, welche Wartezeiten entstehen hier?
Mehr dazu im nächsten Kapitel: Schnittstellen
Mit welchem IT-System arbeitet die Notaufnahme?
Die Implementierung eines geeigneten IT-Systems für die Notaufnahme (e-care & Co.) kann zu einer erheblichen Reduktion der Personalbindungszeiten führen.
Patienten/innen, die bereits in einen externen Krankenhaus versorgt wurden, müssen nicht über die Notaufnahme aufgenommen werden. Sie können direkt auf die Fachabteilung bzw. eine Intensivstation verlegt werden. Ausnahme sind Patienten/innen, die eine notfallmedizinische Intervention brauchen – z.B. bei Verlegungen innerhalb eines Traumanetzwerks. Regelung: übergeordnet oder in Service Level Agreements (vgl. Schnittstellen)
Eine gute Analyse ist bereits der Beginn von Veränderung. Die Möglichkeiten für Verbesserungen, die allen Beteiligten das Leben erleichtern, werden offensichtlich.
So entsteht die Bereitschaft, Lösungen auszuprobieren, zu evaluieren und weiterzuentwickeln.
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